Põhikontseptsioon
Parenteraalne toitumine (PN) on intravenoosse toitumise pakkumine enne ja pärast operatsiooni ning kriitilises seisundis patsientidele.Kogu toit antakse parenteraalselt, seda nimetatakse täielikuks parenteraalseks toitumiseks (TPN).Parenteraalse toitumise viisid hõlmavad perifeerset intravenoosset toitmist ja tsentraalset intravenoosset toitumist.Parenteraalne toitmine (PN) on patsientidele vajalike toitainete, sealhulgas kalorite (süsivesikud, rasvaemulsioonid), asendamatute ja asendamatute aminohapete, vitamiinide, elektrolüütide ja mikroelementide intravenoosne varustamine.Parenteraalne toitmine jaguneb täielikuks parenteraalseks ja osaliseks täiendavaks parenteraalseks toitumiseks.Eesmärk on võimaldada patsientidel säilitada toiteväärtust, kaalutõusu ja haavade paranemist ka siis, kui nad ei saa normaalselt süüa, ning väikelapsed saaksid kasvada ja areneda.Intravenoossed infusiooniteed ja infusioonitehnikad on parenteraalse toitumise vajalikud tagatised.
Näidustused
Parenteraalse toitmise põhinäidustused on need, kellel on seedetrakti düsfunktsioon või puudulikkus, sealhulgas need, kes vajavad kodust parenteraalset toitumist.
Märkimisväärne mõju
1. Seedetrakti obstruktsioon
2. Seedetrakti imendumishäired: ① Lühikese soole sündroom: ulatuslik peensoole resektsioon >70%~80%;② Peensoolehaigus: immuunsüsteemi haigus, sooleisheemia, mitmed soolefistulid;③ Kiirgusenteriit, ④ Raske kõhulahtisus, ravimatu Seksuaalne oksendamine > 7 päeva.
3. Raske pankreatiit: esimene infusioon šoki või MODS-i päästmiseks pärast seda, kui elutähtsad näitajad on stabiilsed, kui soolehalvatus ei ole elimineeritud ja enteraalset toitumist ei saa täielikult taluda, on see näidustus parenteraalseks toitmiseks.
4. Kõrge kataboolne seisund: ulatuslikud põletused, rasked liitvigastused, infektsioonid jne.
5. Tõsine alatoitumus: Valgu-kalorite puudulikkusega alatoitumusega kaasneb sageli seedetrakti düsfunktsioon ja see ei talu enteraalset toitumist.
Toetus kehtib
1. Suuremate operatsioonide ja traumade perioperatiivne periood: Toitumistoetusel ei ole olulist mõju hea toiteväärtusega patsientidele.Vastupidi, see võib suurendada infektsiooni tüsistusi, kuid see võib vähendada operatsioonijärgseid tüsistusi raske alatoitumusega patsientidel.Tõsiselt alatoidetud patsiendid vajavad toitumistoetust 7-10 päeva enne operatsiooni;Neile, kellel seedetrakti funktsioon eeldatavasti ei taastu 5–7 päeva jooksul pärast suurt operatsiooni, tuleb parenteraalset toitumist alustada 48 tunni jooksul pärast operatsiooni, kuni patsient saab piisava toitumise.Enteraalne toitumine või toidu tarbimine.
2. Enterokutaansed fistulid. Infektsioonikontrolli ning piisava ja korraliku drenaaži tingimustes võib toitumistoetus panna enam kui pooled enterokutaansed fistulid ise paranema ning lõplikust operatsioonist on saanud viimane ravi.Parenteraalse toitumise toetamine võib vähendada seedetrakti vedeliku sekretsiooni ja fistuli voolu, mis on kasulik infektsioonide kontrollimiseks, toitumisseisundi parandamiseks, paranemiskiiruse parandamiseks ning kirurgiliste tüsistuste ja suremuse vähendamiseks.
3. Põletikulised soolehaigused: Crohni tõbi, haavandiline koliit, sooletuberkuloos ja teised patsiendid on aktiivses haiguse staadiumis või tüsistunud kõhupiirkonna abstsessi, soolefistuli, soolesulguse ja verejooksuga jne, oluline ravimeetod on parenteraalne toitmine.See võib leevendada sümptomeid, parandada toitumist, puhata soolestikku ja hõlbustada soole limaskesta paranemist.
4. Tõsiselt alatoidetud kasvajaga patsiendid: Patsientidele, kelle kehakaalu langus on ≥ 10% (normaalne kehakaal), tuleb 7–10 päeva enne operatsiooni pakkuda parenteraalset või enteraalset toitumist kuni enteraalse toitumiseni või pärast operatsiooni söömise juurde naasmiseni.kuni.
5. Tähtsate elundite puudulikkus:
① Maksapuudulikkus: maksatsirroosiga patsientidel on ebapiisava toidutarbimise tõttu toiteväärtus negatiivne.Maksatsirroosi või maksakasvaja, hepaatilise entsefalopaatia perioperatiivsel perioodil ja 1–2 nädalat pärast maksa siirdamist tuleb neile, kes ei saa süüa ega saada enteraalset toitu, anda parenteraalset toitumist Toitumistoetust.
② Neerupuudulikkus: äge kataboolne haigus (infektsioon, trauma või hulgiorgani puudulikkus) koos ägeda neerupuudulikkusega, kroonilise neerupuudulikkusega dialüüsipatsiendid, kellel on alatoitumus ja kes vajavad parenteraalset toitumist, kuna nad ei saa süüa ega saada enteraalset toitumist.Kroonilise neerupuudulikkuse korral dialüüsi ajal võib intravenoosse vereülekande ajal infundeerida parenteraalse toitumise segu.
③ Südame- ja kopsupuudulikkus: sageli koos valgu-energia segatud alatoitumusega.Enteraalne toitumine parandab kroonilise obstruktiivse kopsuhaiguse (KOK) kliinilist seisundit ja seedetrakti funktsiooni ning võib olla kasulik südamepuudulikkusega patsientidele (puuduvad tõendid).Ideaalset glükoosi ja rasva suhet KOK-iga patsientidel ei ole veel kindlaks tehtud, kuid rasvade suhet tuleks suurendada, glükoosi üldkogust ja infusioonikiirust kontrollida, varustada valku või aminohappeid (vähemalt lg/kg. d) ja kriitilise kopsuhaigusega patsientidel tuleb kasutada piisavalt glutamiini.See on kasulik alveolaarse endoteeli ja soolestikuga seotud lümfoidkoe kaitsmiseks ning kopsutüsistuste vähendamiseks.④ Põletikuline kleepuv sooleobstruktsioon: perioperatiivne parenteraalne toitumise toetamine 4–6 nädala jooksul on kasulik soolefunktsiooni taastumiseks ja obstruktsiooni leevendamiseks.
Vastunäidustused
1. Need, kellel on normaalne seedetrakti talitlus, kohanevad enteraalse toitumisega või taastuvad seedetrakti funktsioon 5 päeva jooksul.
2. Ravimatu, ellujäämislootuseta, surevad või pöördumatu kooma patsiendid.
3. Need, kes vajavad erakorralist operatsiooni ja ei saa enne operatsiooni rakendada toitumisabi.
4. Kontrollida tuleb südame-veresoonkonna funktsiooni või raskeid ainevahetushäireid.
Toitumistee
Sobiva parenteraalse toitmise viisi valik sõltub sellistest teguritest nagu patsiendi vaskulaarse punktsiooni ajalugu, venoosse anatoomia, hüübimisseisund, parenteraalse toitumise eeldatav kestus, ravikorraldus (haiglaravi või mitte) ja põhihaiguse olemus.Statsionaarsete patsientide puhul on kõige levinum valik lühiajaline perifeerse veeni või tsentraalse veeni intubatsioon;Pikaajalise raviga patsientidel, kes ei viibi haiglas, kasutatakse kõige sagedamini perifeerset veeni või tsentraalset venoosset intubatsiooni või subkutaanset infusioonikarpi.
1. Perifeerne intravenoosne parenteraalne toitumisviis
Näidustused: ① Lühiajaline parenteraalne toitmine (<2 nädalat), toitelahuse osmootne rõhk alla 1200mOsm/LH2O;② Keskveeni kateetri vastunäidustus või võimatu;③ Kateetri infektsioon või sepsis.
Eelised ja miinused: See meetod on lihtne ja hõlpsasti rakendatav, võimaldab vältida tsentraalse veeni kateteriseerimisega seotud tüsistusi (mehaanilised, infektsioonid) ja flebiidi esinemist on lihtne varakult tuvastada.Puuduseks on see, et infusiooni osmootne rõhk ei tohiks olla liiga kõrge ja vajalik on korduv punktsioon, mis on altid flebiidile.Seetõttu ei sobi see pikaajaliseks kasutamiseks.
2. Parenteraalne toitumine tsentraalse veeni kaudu
(1) Näidustused: parenteraalne toitmine üle 2 nädala ja toitelahuse osmootne rõhk üle 1200mOsm/LH2O.
(2) Kateteriseerimise tee: sisemise kägiveeni, subklaviaveeni või ülajäseme perifeerse veeni kaudu ülemisse õõnesveeni.
Eelised ja puudused: Subklaviaveeni kateetrit on lihtne liigutada ja hooldada ning peamine tüsistus on pneumotooraks.Kateteriseerimine läbi sisemise kägiveeni piiras kägi liikumist ja sidumist ning põhjustas veidi rohkem lokaalset hematoomi, arteriaalset vigastust ja kateetri infektsiooni.Perifeersete veenide-tsentraalsesse kateteriseerimine (PICC): väärisveen on laiem ja hõlpsamini sisestatav kui peaveen, mis võib vältida tõsiseid tüsistusi, nagu pneumotooraks, kuid see suurendab tromboflebiidi ja intubatsiooni nihestuse esinemissagedust ning operatsiooni raskusi.Sobimatud parenteraalsed toitumisviisid on välimine kägiveen ja reieluuveen.Esimesel on kõrge ümberpaigutamise määr, teisel aga nakkuslike tüsistuste määr.
3. Infusioon subkutaanselt sisestatud kateetriga läbi tsentraalse venoosse kateetri.
Toitumissüsteem
1. Erinevate süsteemide parenteraalne toitmine (mitme pudeliga seeria-, kõik-ühes- ja diafragmakotid):
①Mitme pudeliga jadaülekanne: mitut toitainelahuse pudelit saab segada ja seeriaviisiliselt edastada "kolmesuunalise" või Y-kujulise infusioonitoru kaudu.Kuigi see on lihtne ja hõlpsasti rakendatav, on sellel palju puudusi ja seda ei tohiks propageerida.
②Üldtoitelahus (TNA) või kõik-ühes (AIl-in-One): kogu toitainelahuse aseptiline segamistehnoloogia seisneb kõigi parenteraalse toitumise igapäevaste koostisosade (glükoos, rasvaemulsioon, aminohapped, elektrolüüdid, vitamiinid ja jäljed) kombineerimine. elemendid) ) segatakse kotis ja seejärel infundeeritakse.See meetod muudab parenteraalse toitumise sisestamise mugavamaks ning erinevate toitainete samaaegne sisestamine on anabolismi seisukohalt mõistlikum.Viimistlus Kuna polüvinüülkloriidist (PVC) kottide rasvlahustuv plastifikaator võib põhjustada teatud toksilisi reaktsioone, on praegu parenteraalse toitumise kottide peamise toorainena kasutatud polüvinüülatsetaati (EVA).Tagamaks iga komponendi stabiilsust TNA lahuses, tuleb valmistamine läbi viia ettenähtud järjekorras (üksikasju vt peatükis 5).
③ Diafragma kott: viimastel aastatel on valmis parenteraalse toitelahuse kottide tootmisel kasutatud uusi tehnoloogiaid ja uuest materjalist plasti (polüetüleen/polüpropüleenpolümeer).Uut täistoitelahuse toodet (kahekambriline kott, kolmekambriline kott) võib hoida toatemperatuuril 24 kuud, vältides haiglas valmistatud toitelahuse reostusprobleemi.Seda saab ohutumalt ja mugavamalt kasutada parenteraalseks toitmise infusiooniks tsentraalse veeni või perifeerse veeni kaudu erinevate toitumisvajadustega patsientidel.Puuduseks on see, et valemi individualiseerimist ei ole võimalik saavutada.
2. Parenteraalse toitumislahuse koostis
Vastavalt patsiendi toitumisvajadustele ja ainevahetusvõimele koostada toitumispreparaatide koostis.
3. Spetsiaalne maatriks parenteraalseks toitmiseks
Kaasaegne kliiniline toitumine kasutab uusi meetmeid, et veelgi täiustada toitainete koostisi, et parandada patsiendi taluvust.Toitumisteraapia vajaduste rahuldamiseks on eripatsientidele ette nähtud spetsiaalsed toitumissubstraadid, et parandada patsiendi immuunfunktsiooni, parandada soolebarjääri funktsiooni ja parandada organismi antioksüdantide võimet.Uued spetsiaalsed toitumispreparaadid on:
①Rasvaemulsioon: sealhulgas struktureeritud rasvaemulsioon, pika ahelaga, keskmise ahelaga rasvaemulsioon ja oomega-3 rasvhapete rikas rasvaemulsioon jne.
②Aminohapete preparaadid: sealhulgas arginiin, glutamiini dipeptiid ja tauriin.
Tabel 4-2-1 Kirurgiliste patsientide energia- ja valguvajadus
Patsiendi seisundi energia Kcal/(kg.d) valk g/(kg.d) NPC: N
Normaalne-mõõdukas alatoitumus 20-250,6-1,0150:1
Mõõdukas pinge 25~301,0~1,5120:1
Kõrge metaboolne stress 30~35 1,5~2,0 90~120:1
Põletada 35-40 2,0-2,5 90-120: 1
NPC: N mittevalgu kalorite ja lämmastiku suhe
Parenteraalse toitumise tugi kroonilise maksahaiguse ja maksa siirdamise korral
Mittevalguline energia Kcal/(kg.d) valk või aminohape g/(kg.d)
Kompenseeritud tsirroos25~35 0,6~1,2
Dekompenseeritud tsirroos 25~35 1,0
Maksa entsefalopaatia 25-35 0,5-1,0 (suurendada hargnenud ahelaga aminohapete suhet)
25-351,0-1,5 pärast maksa siirdamist
Tähelepanu vajavad küsimused: tavaliselt eelistatakse suukaudset või enteraalset toitumist;kui seda ei taluta, kasutatakse parenteraalset toitmist: energia koosneb glükoosist [2g/(kg.d)] ja keskmise pika ahelaga rasvaemulsioonist [1g/(kg.d) ], rasv moodustab 35-50%. kaloritest;lämmastikuallika annavad liitaminohapped ja hepaatiline entsefalopaatia suurendab hargnenud ahelaga aminohapete osakaalu.
Parenteraalse toitumise toetamine ägeda kataboolse haiguse korral, mis on komplitseeritud ägeda neerupuudulikkusega
Mittevalguline energia Kcal/(kg.d) valk või aminohape g/(kg.d)
20-300,8-1,21,2-1,5 (igapäevased dialüüsipatsiendid)
Tähelepanu vajavad küsimused: tavaliselt eelistatakse suukaudset või enteraalset toitumist;kui seda ei taluta, kasutatakse parenteraalset toitmist: energia koosneb glükoosist [3-5g/(kg.d)] ja rasvaemulsioonist [0.8~1.0g/(kg.d) )];tervete inimeste mitteasendatavad aminohapped (türosiin, arginiin, tsüsteiin, seriin) muutuvad sel ajal tinglikult asendamatuteks aminohapeteks.Tuleb jälgida veresuhkrut ja triglütseriide.
Tabel 4-2-4 Soovitatav päevane kogu parenteraalne toitmine
Energia 20–30 Kcal/(kg.d) [Veevarustus 1–1,5 ml 1 Kcal/(kg.d)]
Glükoos 2–4 g/(kg.d) Rasv 1–1,5g/(kg.d)
Lämmastikusisaldus 0,1–0,25 g/(kg.d) Aminohape 0,6–1,5g/(kg.d)
Elektrolüüdid (täiskasvanute parenteraalse toitumise keskmine päevane vajadus) Naatrium 80-100 mmol Kaalium 60-150 mmol Kloor 80-100 mmol Kaltsium 5-10 mmol Magneesium 8-12 mmol Fosfor 10-30 mmol
Rasvlahustuvad vitamiinid: A2500IUD100IUE10mgK110mg
Vees lahustuvad vitamiinid: B13mgB23.6mgB64mgB125ug
Pantoteenhape 15mg Niatsiinamiid 40mg Foolhape 400ugC 100mg
Mikroelemendid: vask 0,3 mg jood 131 ug tsink 3,2 mg seleen 30-60 ug
Molübdeen 19 g mangaan 0,2–0,3 mg kroom 10–20 mg raud 1,2 mg
Postitusaeg: 19. august 2022