Põhikontseptsioon
Parenteraalne toitmine (PN) on intravenoosne toitmine toitumistoetusena enne ja pärast operatsiooni ning kriitiliselt haigetele patsientidele. Kogu toitmine toimub parenteraalselt ja seda nimetatakse täielikuks parenteraalseks toitmiseks (TPN). Parenteraalse toitmise viisid hõlmavad perifeerset intravenoosset toitmist ja tsentraalset intravenoosset toitmist. Parenteraalne toitmine (PN) on patsientidele vajalike toitainete, sealhulgas kalorite (süsivesikud, rasvaemulsioonid), asendamatute ja mitteasendatavate aminohapete, vitamiinide, elektrolüütide ja mikroelementide intravenoosne manustamine. Parenteraalne toitmine jaguneb täielikuks parenteraalseks toitmiseks ja osaliseks täiendavaks parenteraalseks toitmiseks. Selle eesmärk on võimaldada patsientidel säilitada toitumisseisundit, kaalutõusu ja haavade paranemist isegi siis, kui nad ei saa normaalselt süüa, ning võimaldada väikelastel jätkata kasvamist ja arengut. Intravenoossed infusiooniteed ja infusioonitehnikad on parenteraalse toitmise vajalikud tagatised.
Näidustused
Parenteraalse toitmise põhinäidustused on seedetrakti talitlushäired või puudulikkusega inimesed, sealhulgas need, kes vajavad kodus parenteraalse toitmise tuge.
Märkimisväärne mõju
1. Seedetrakti obstruktsioon
2. Seedetrakti imendumishäire: ① Lühikese soole sündroom: ulatuslik peensoole resektsioon >70%~80%; ② Peensoole haigus: immuunsüsteemi haigus, sooleisheemia, mitmed soole fistulid; ③ Kiiritusenteriit, ④ Tõsine kõhulahtisus, ravile allumatu seksuaalne oksendamine > 7 päeva.
3. Raske pankreatiit: esimene infusioon šoki või MODS-i päästmiseks pärast elutähtsate näitajate stabiliseerumist, kui soolehalvatus ei ole kõrvaldatud ja enteraalset toitmist ei taluta täielikult, on näidustus parenteraalne toitmine.
4. Kõrge kataboolne seisund: ulatuslikud põletused, rasked liitvigastused, infektsioonid jne.
5. Raske alatoitumus: valgu-kalorivaegusega alatoitumusega kaasneb sageli seedetrakti talitlushäire ja enteraalset toitumist ei taluta.
Toetus on kehtiv
1. Suure operatsiooni ja trauma perioperatiivne periood: Toitumistoetusel ei ole hea toitumisseisundiga patsientidele olulist mõju. Vastupidi, see võib suurendada infektsioonikomplikatsioone, kuid vähendada operatsioonijärgseid tüsistusi raske alatoitumusega patsientidel. Raske alatoitumusega patsiendid vajavad toitumistoetust 7–10 päeva enne operatsiooni; neil, kellel eeldatavasti ei taastu seedetrakti funktsioon 5–7 päeva jooksul pärast suurt operatsiooni, tuleks parenteraalset toitumistoetust alustada 48 tunni jooksul pärast operatsiooni, kuni patsient saab piisavalt toitu. Enteraalne toitumine või toidu tarbimine.
2. Enterokutaansed fistulid: Infektsioonikontrolli ja piisava ning õige drenaaži korral võib toitumistoetus panna enam kui poole enterokutaansetest fistulitest iseenesest paranema ning lõplik kirurgiline ravi on muutunud viimaseks ravimeetodiks. Parenteraalne toitumistoetus võib vähendada seedetrakti vedeliku sekretsiooni ja fistuli voolu, mis on kasulik infektsiooni kontrolli all hoidmiseks, toitumisseisundi parandamiseks, paranemismäära suurendamiseks ning kirurgiliste tüsistuste ja suremuse vähendamiseks.
3. Põletikulised soolehaigused: Crohni tõbi, haavandiline koliit, sooletuberkuloos ja teised patsiendid on aktiivses haiguse staadiumis või tüsistustega kõhuabstsess, soole fistul, soolesulgus ja verejooks jne. Parenteraalne toitumine on oluline ravimeetod. See võib leevendada sümptomeid, parandada toitumist, puhata soolestikku ja soodustada soole limaskesta taastumist.
4. Raske alatoitumusega kasvajaga patsiendid: Patsientidele, kelle kehakaalu langus on ≥ 10% (normaalne kehakaal), tuleb parenteraalset või enteraalset toitumistuge pakkuda 7–10 päeva enne operatsiooni, kuni enteraalse toitumiseni või söömise juurde naasmiseni pärast operatsiooni.
5. Oluliste organite puudulikkus:
① Maksapuudulikkus: maksatsirroosiga patsientidel on ebapiisava toidutarbimise tõttu negatiivne toitumisbilanss. Maksatsirroosi või maksakasvaja, hepaatilise entsefalopaatia perioperatiivsel perioodil ja 1–2 nädalat pärast maksasiirdamist tuleks neile, kes ei saa süüa või enteraalset toitumist, anda parenteraalset toitumist.
② Neerupuudulikkus: äge kataboolne haigus (infektsioon, trauma või mitme organi puudulikkus) koos ägeda neerupuudulikkusega, kroonilise neerupuudulikkusega dialüüsipatsiendid, kellel on alatoitumus ja kes vajavad parenteraalset toitumistuge, kuna nad ei saa süüa ega saada enteraalset toitumist. Kroonilise neerupuudulikkuse dialüüsi ajal võib parenteraalset toitumissegu infundeerida intravenoosse vereülekande ajal.
③ Südame- ja kopsupuudulikkus: sageli kombineeritakse valgu-energia segatüüpi alatoitumusega. Enteraalne toitumine parandab kroonilise obstruktiivse kopsuhaiguse (KOK) kliinilist seisundit ja seedetrakti funktsiooni ning võib olla kasulik südamepuudulikkusega patsientidele (tõendid puuduvad). KOK-i patsientidel ei ole ideaalset glükoosi ja rasva suhet veel kindlaks määratud, kuid rasvade suhet tuleks suurendada, glükoosi koguhulka ja infusioonikiirust kontrollida, valku või aminohappeid tuleks manustada (vähemalt 1 g/kg päevas) ja kriitilise kopsuhaigusega patsientidel tuleks kasutada piisavas koguses glutamiini. See on kasulik alveolaarse endoteeli ja soolestikuga seotud lümfoidkoe kaitsmiseks ning kopsukomplikatsioonide vähendamiseks. ④Põletikuline adhesiooniga sooleobstruktsioon: perioperatiivne parenteraalne toitumistoetus 4–6 nädala jooksul on kasulik soolefunktsiooni taastumiseks ja obstruktsiooni leevendamiseks.
Vastunäidustused
1. Need, kellel on normaalne seedetrakti funktsioon, kes kohanevad enteraalse toitumisega või taastuvad seedetrakti funktsiooniga 5 päeva jooksul.
2. Ravimatud, ellujäämislootuseta, surevad või pöördumatus koomas patsiendid.
3. Need, kes vajavad erakorralist operatsiooni ja ei saa enne operatsiooni toitumistoetust rakendada.
4. Südame-veresoonkonna funktsiooni või raskeid ainevahetushäireid tuleb kontrollida.
Toitumisrada
Parenteraalse toitmise sobiva viisi valik sõltub sellistest teguritest nagu patsiendi veresoonte punktsiooni ajalugu, veenide anatoomia, hüübimisstaatus, parenteraalse toitmise eeldatav kestus, ravikeskkond (haigla või mitte) ja põhihaiguse iseloom. Statsionaarsete patsientide puhul on lühiajaline perifeerse venoosse või tsentraalse venoosse intubatsioon kõige levinum valik; pikaajaliseks raviks haiglavälistes tingimustes kasutatakse patsientidel kõige sagedamini perifeerse venoosse või tsentraalse venoosse intubatsiooni või subkutaanseid infusioonikassette.
1. Perifeerne intravenoosne parenteraalne toitmine
Näidustused: ① Lühiajaline parenteraalne toitumine (<2 nädalat), toitelahuse osmootne rõhk alla 1200 mOsm/LH2O; ② Tsentraalse veenikateetri vastunäidustus või mittevõimalus; ③ Kateetri infektsioon või sepsis.
Eelised ja puudused: See meetod on lihtne ja hõlpsasti rakendatav, aitab vältida tsentraalse veenikateetri paigaldamisega seotud tüsistusi (mehaanilisi, infektsioone) ning võimaldab flebiidi teket varakult tuvastada. Puuduseks on see, et infusiooni osmootne rõhk ei tohiks olla liiga kõrge ja on vaja korduvat punktsiooni, mis soodustab flebiidi teket. Seetõttu ei sobi see pikaajaliseks kasutamiseks.
2. Parenteraalne toitumine tsentraalse veeni kaudu
(1) Näidustused: parenteraalne toitmine kauem kui 2 nädalat ja toitelahuse osmootne rõhk üle 1200 mOsm/LH2O.
(2) Kateetri paigaldamise tee: läbi ülajäseme sisemise kägiveeni, rangluualuse veeni või perifeerse veeni ülemisse õõnesveeni.
Eelised ja puudused: Randmealuse veeni kateetrit on lihtne liigutada ja hooldada ning peamine tüsistus on pneumotooraks. Kateetriseerimine sisemise juguaarveeni kaudu piiras juguaarliikumist ja sidumist ning põhjustas veidi rohkem tüsistusi lokaalse hematoomi, arteriaalse vigastuse ja kateetriinfektsiooni näol. Perifeerse veeni-tsentraalse kateetri paigaldamine (PICC): Väärisveen on laiem ja seda on lihtsam sisestada kui peaveeni, mis aitab vältida tõsiseid tüsistusi, nagu pneumotooraks, kuid see suurendab tromboflebiidi ja intubatsiooni dislokatsiooni esinemissagedust ning raskusi operatsioonil. Sobimatud parenteraalse toitmise teed on väline juguaarveen ja reieveen. Esimesel on kõrge valepaigutusmäär, teisel aga kõrge nakkuslike tüsistuste määr.
3. Infusioon subkutaanselt sisestatud kateetriga läbi tsentraalse veenikateetri.
Toitumissüsteem
1. Erinevate süsteemide parenteraalne toitmine (mitmepudeliline seeriatoit, kõik-ühes-toit ja diafragmakotid):
①Mitme pudeli järjestikune ülekanne: Mitme pudeli toitainelahust saab segada ja järjestikku edastada "kolmesuunalise" või Y-kujulise infusioonitoru kaudu. Kuigi see on lihtne ja hõlpsasti rakendatav, on sellel palju puudusi ja seda ei tohiks soovitada.
②Täistoitainete lahus (TNA) ehk kõik-ühes (AIl-in-One): Täistoitainete lahuse aseptiline segamistehnoloogia seisneb kõigi parenteraalse toitumise päevaste koostisosade (glükoos, rasvaemulsioon, aminohapped, elektrolüüdid, vitamiinid ja mikroelemendid) segamises kotis ja seejärel infundeerimises. See meetod muudab parenteraalse toitumise manustamise mugavamaks ja erinevate toitainete samaaegne manustamine on anabolismi seisukohalt mõistlikum. Viimistlus Kuna polüvinüülkloriidist (PVC) kottide rasvlahustuv plastifikaator võib põhjustada teatud toksilisi reaktsioone, on parenteraalsete toitumiskottide peamise toorainena praegu kasutatud polüvinüülatsetaati (EVA). TNA lahuse iga komponendi stabiilsuse tagamiseks tuleks valmistamine läbi viia kindlaksmääratud järjekorras (üksikasjad vt 5. peatükk).
③ Diafragmakott: Viimastel aastatel on parenteraalsete toitumislahuste kottide tootmisel kasutatud uusi tehnoloogiaid ja uusi materjale (polüetüleen/polüpropüleenpolümeer). Uut täistoitelahust (kahekambriline kott, kolmekambriline kott) saab toatemperatuuril säilitada 24 kuud, vältides haiglas valmistatud toitelahuse reostusprobleemi. Seda saab ohutumalt ja mugavamalt kasutada parenteraalseks toitmiseks infusioonina tsentraalse või perifeerse veeni kaudu erinevate toitumisvajadustega patsientidele. Puuduseks on see, et valemit ei ole võimalik individuaalselt kohandada.
2. Parenteraalse toitelahuse koostis
Vastavalt patsiendi toitumisvajadustele ja ainevahetusvõimele koostada toitumispreparaatide koostis.
3. Spetsiaalne maatriks parenteraalseks toitmiseks
Kaasaegne kliiniline toitumine kasutab uusi meetmeid toitumisvalemite täiustamiseks, et parandada patsientide taluvust. Toitumisteraapia vajaduste rahuldamiseks pakutakse eripatsientidele spetsiaalseid toitumissubstraate, et parandada patsiendi immuunfunktsiooni, soolebarjääri funktsiooni ja organismi antioksüdantset võimekust. Uued spetsiaalsed toitumispreparaadid on:
1. Rasvaemulsioon: sealhulgas struktureeritud rasvaemulsioon, pika ahelaga, keskmise ahelaga rasvaemulsioon ja oomega-3-rasvhapete rikas rasvaemulsioon jne.
②Aminohapete preparaadid: sh arginiin, glutamiinidipeptiid ja tauriin.
Tabel 4-2-1 Kirurgiliste patsientide energia- ja valguvajadus
Patsiendi seisund energia Kcal/(kg.p) valk g/(kg.p) NPC: N
Normaalne-mõõdukas alatoitumus 20~250,6~1,0150:1
Mõõdukas pinge 25~301,0~1,5120:1
Suur metaboolne stress 30~35 1,5~2,0 90~120:1
Põletus 35–40 2,0–2,5 90–120: 1
NPC: N mittevalgulise kalori ja lämmastiku suhe
Parenteraalne toitumistoetus kroonilise maksahaiguse ja maksasiirdamise korral
Mittevalguline energia Kcal/(kg.d) valk või aminohape g/(kg.d)
Kompenseeritud tsirroos25~35 0,6~1,2
Dekompenseeritud tsirroos 25–35 1,0
Maksaentsefalopaatia 25–35 0,5–1,0 (hargnenud ahelaga aminohapete suhte suurenemine)
25~351,0~1,5 pärast maksasiirdamist
Tähelepanu vajavad küsimused: Tavaliselt eelistatakse suukaudset või enteraalset toitmist; kui see ei ole talutav, kasutatakse parenteraalset toitmist: energia koosneb glükoosist [2g/(kg.p)] ja keskmise pikkusega ahelaga rasvaemulsioonist [1g/(kg.p)], rasv moodustab 35–50% kaloritest; lämmastikuallikaks on liitaminohapped ja maksa entsefalopaatia suurendab hargnenud ahelaga aminohapete osakaalu.
Parenteraalne toitumistoetus ägeda neerupuudulikkusega seotud ägeda kataboolse haiguse korral
Mittevalguline energia Kcal/(kg.d) valk või aminohape g/(kg.d)
20~300,8~1,21,2~1,5 (igapäevased dialüüsipatsiendid)
Tähelepanu vajavad küsimused: Tavaliselt eelistatakse suukaudset või enteraalset toitmist; kui see ei ole talutav, kasutatakse parenteraalset toitmist: energia koosneb glükoosist [3–5 g/(kg/p)] ja rasvaemulsioonist [0,8–1,0 g/(kg/p)]; tervete inimeste mitteessentsiaalsed aminohapped (türosiin, arginiin, tsüsteiin, seriin) muutuvad sel ajal tingimuslikult essentsiaalseteks aminohapeteks. Jälgida tuleks veresuhkru ja triglütseriidide taset.
Tabel 4-2-4 Soovitatav päevane parenteraalse toitumise kogus
Energia 20–30 kcal/(kg/p) [Veevajadus 1–1,5 ml 1 kcal/(kg/p) kohta]
Glükoos 2~4g/(kg/p) Rasv 1~1,5g/(kg/p)
Lämmastikusisaldus 0,1–0,25 g/(kg/p) Aminohapped 0,6–1,5 g/(kg/p)
Elektrolüüdid (keskmine päevane parenteraalse toitmise vajadus täiskasvanutel) Naatrium 80~100 mmol Kaalium 60~150 mmol Kloor 80~100 mmol Kaltsium 5~10 mmol Magneesium 8~12 mmol Fosfor 10~30 mmol
Rasvlahustuvad vitamiinid: A2500IUD100IUE10mgK110mg
Vees lahustuvad vitamiinid: B13 mg, B23,6 mg, B64 mg, B125 μg
Pantoteenhape 15 mg, niatsiinamiid 40 mg, foolhape 400 µg, C 100 mg
Mikroelemendid: vask 0,3 mg jood 131 ug tsink 3,2 mg seleen 30–60 ug
Molübdeen 19 ug Mangaan 0,2–0,3 mg Kroom 10–20 ug Raud 1,2 mg
Postituse aeg: 19. august 2022